徳島赤十字病院について

医療機関のウェブサイトでは、医療の質の向上あるいは良質な医療の提供が謳われていることが多いのはご承知の通りです。かくいう私もポストコロナの時代に向けて、生活様式や価値観などの変化に対応した医療の質について考えさせられる機会がありました。一方、一般の方々にとって、医療機関の「医療の質」はどこに公表され、どのように解釈したら良いのか、そしてそれは病院選びに本当に役立つのか、といったことはあまり馴染みが無いことかもしれません。

良質な医療とは?この問いに対し世界保健機関（WHO）は2018年に次のように定義しています:必要としている人々に根拠に基づいてサービスを提供し（有効性）、医療を提供しようとしている人々に対する害を避け（安全性）、個々の好み、要求、価値に応じて提供する（応答性/患者中心性）医療（※1)。この「有効性」、「安全性」、「応答性/患者中心性」という三項目は、医療の質における中核をなす特性といわれています(※2）。しかし、このような文献の引用だけでは、何やら分かりにくいばかりですね。これならどうでしょう?「患者さんが医療機関で受ける診療や、地域の住民が行政などから受ける予防接種や健診などの保健サービスが、受ける側の期待する良い健康成果を達成できる可能性をどのくらい増やしているか。そして、その診療や保健サービスが現時点での最新・最良の専門知識をどの程度踏まえているか。」ちょっと長ったらしいですが、医療の質を測定するという視点で述べるとこういうことではないでしょうか?

医療の質を測定することは、課題を見出し改善していくために必要な作業ですが、その指標のよくあるパターンは、（望ましい医療を実施した患者数）÷（対象となる患者数）のような計算式を用いてパーセントで表現されるものです。例えば、「急性期脳梗塞患者に対する早期リハビリテーション開始率」が高いと機能回復や日常生活の自立、社会復帰といった良い結果につながることは誰もが認めるところですし、時を経ても、場所が変わってもリハビリテーションの価値が変わることはそれほどないので、多くの医療機関の臨床指標としてウェブサイトなどで公開されています。これに対し、薬物治療などは時間の経過により標準治療が変化することもあり、採用するのに注意が必要です。いずれにしても、医療の質指標については多種多様のものが知られており、各医療施設のウェブサイトで見ることができます。例えば当院では、「医療情報の公開」というページにて、患者満足の指標・病院全体の指標・診療プロセスとアウトカムの指標・院内がん登録・DPCデータによる病院指標が閲覧できます。

言うまでもなく、このような「医療の質指標」だけが病院の良し悪しを判断する材料ではありませんが、口コミサイトなどインターネットに満ちているバイアスだらけの情報とは一線を画した客観的なデータであるという強みはあります。また、これらの指標も時代の流れにより変化してきており、剖検率のように医療者の献身的な働きを患者さんのご家族が評価した結果がダイレクトに現れる指標は、かつて学会でも専門医に必要な資質の一つとして重視されてきました。ところが、画像診断の発達などにより生前診断の精度があがったことや医師の働き方の変化、そして新興感染症流行の初期段階における剖検時感染リスク等により、最近では多くの施設で低下する一方となり評価が難しくなった指標もあります。

ところで、医師の働き方は令和6年度より始まる医師の時間外労働規制の影響を受けて、さらに変化しつつあります。この働き方の変化が医療の質へ及ぼす影響として、先ず、長時間労働を解消することにより、疲労や集中力の低下によるミスを低減し医療の「安全性」が向上することが期待されています。一方、「応答性/患者中心性」という点においては、ひとりの主治医が患者さんの病状変化に24時間365日対応したり、患者側の都合に合わせて夜間や休日に病状説明を行ったりということが出来なくなり、患者さんの不便に繋がるのではないかという危惧もあるようです。しかし、現代の急性期病院では患者の異変の前兆を早期に気付き、重大な状態に陥る前に対応チームが起動されるという「院内迅速対応システム（RRS）」が整備され、その時々の仕事の都合や対応スキルにばらつきのある主治医個人に依存しない質の高い急変時介入ができるようになりつつあります。また、病状説明においても、時間的な利便性のような表面的なものではなく、医師が患者に医学的情報を提供するだけでなく、患者さん自身も好ましい生活像や価値観などを医療スタッフに伝え、双方向的な話し合いで、医療専門職と患者・家族が治療方針などの意思決定を一緒に行う「シェアードディシジョンメイキング（shared decision making）」(※3）を推進できるような環境づくりが重要だと考えられます。働き方改革により生まれるはずの時間を利用して、これまでのinformed decision modelから、より患者中心性の高い共同意思決定のプロセスへの移行を当院でも積極的に進めてまいります。

このように働き方改革は医療の質を損なうものでは無く、むしろこれまで医師の縄張りとして手をつけられなかった領域を効率化し、特に医療安全や患者中心性の面での質向上を目指しうる機会ととらえるべきものと考えられます。その手段として、医療DXの活用による業務の効率化、例えばスマートフォンを業務に取り入れて報告・連絡・相談をチャットで行う等の事例が注目されていますが、本質的に重要なのはやはり人材育成です。タスクシフト・シェアを進める上で、少子高齢化社会における人手不足と厳しい病院経営環境を考慮したリソースの配分の問題は避けて通れません。すなわち、手術室、ICU等の現場において、多くの特定行為を担う特定看護師、救急部門での安全な患者搬送・状態モニタリングを行う院内救急救命士、入退院の流れの中で一貫して患者さんに寄り添って支援する医療ソーシャルワーカーや医療クラーク等々、多様な職種の役割がバラバラにならず、幾重にも重なった構造で相互に連携していく院内体制を形成することが私たちの目標です。

当院のように昼夜を問わず多数の救急患者を受け入れている高度救命救急センターを有する施設では、宿日直をすべて時間外労働とせざるを得ないのが実情であり、現時点では勤務間インターバルあるいは代償休息の付与が喫緊の課題として残っています。いずれにしても、職員の健康を守り働きやすい職場をつくる、という原点を忘れずに、これからも働き方改革に誠実に取り組み、医療の質向上にも繋げていきたいと考えております。

2024年4月

参考文献

（※1）World Health Organization. Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/272357. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

（※2）Busse R, Klazinga N, Panteli D, Quentin W, editors. Improving healthcare quality in Europe: Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies [Internet]. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2019. PMID: 31721544.

（※3）国立長寿医療センター：共有意思決定支援